様式第１号                                　　　　　　　　　　　　　  京都府建築工業協同組合
作業主任者技能講習受講申込書
	
    写 真

     3.5×2.5㎝	

                                                                          
	
         　　（受講される科目一つに○印を付けること）	 受講日　　　　年　　月　　日     日      日	
	  受 付 番 号
 No	  木造建築物の組立て等	    足場の組立て等	 　型枠支保工の組立て等	
		  木材加工用機械	    　　地山の掘削及び土止め支保工	
	  支部名(京都府建築工業協同組合所属の場合のみ)　           　     支部	 年　齢	             才	
	　ふりがな
　氏　名		 生 年
 月 日	             年
   　  月  　日	
	  住　所	〒                                                    TEL	
	  当該業務の経験年数	     年  ヶ月	 最終学歴 (任意)	                   　　　 卒業　中退	
	
 事
 業
 主
 証
 明	          上記の学歴と経験年数が相違ないことを証明します。
  　所 在 地　〒
  　事業所名
  　代表者名                                            代表者  印
　　　※足場の受講資格を満たすため、平成29年７月１日以降の期間を作業経験に含む場合は、
  　　　「足場の組立て等の業務に係る特別教育」修了証等(写し)を添付。	
		　ＴＥＬ	　ＦＡＸ	
	    申込　　　　年　　月　　日
　　京都府建築工業協同組合 理事長 殿

        　　　　　　　　　　　　　　　申 込 者(受講者）                     　　　印	
	※本人確認	　免許証・パスポート・住民票記載事項証明書・保険証・戸籍抄本・その他	
	※修了証番号	※修了証交付日          年　　　月　　　日	
（注）１　※印は記入しないで下さい。
　　　２　氏名欄には、必ず「ふりがな」を記入してください。
　　　３　申込書により修了証を作成しますので、記載事項は正確にボールペンで記入してください。
　　　４　一部免除がある場合、その資格を有することを証する書面を添付して下さい。
　　　５  受講申込書は講習の種類ごとに提出してください。
　　　６　写真は２枚添付してください。(１枚は申込書の写真の場所に貼り付けて下さい)
申込先  〒602-8139京都市上京区葭屋町通り下立売下ル　　
京都府建築工業協同組合   
TEL ０７５－８０２－１２８１　FAX ０７５－８１２－３６２５